Cada cierto tiempo asistimos al debate sobre la legalización de la eutanasia. El oportunismo ocupa ahora la puerta del Covid…
Una noticia impactante en los medios de comunicación sobre una persona enferma que sufre y solicita reiteradamente que le ayuden a acabar con su vida. Alguien cercano (familiar o amigo) que colabora en cumplir este deseo. Unas leyes que condenan este acto y las asociaciones de “ayudar a morir” o de “morir dignamente” que reclaman un cambio de legislación sobre el tema. Unos políticos que acusan a los que se oponen a esto –sean católicos o no- de faltos de sentimiento y de intransigentes y reaccionarios. Y la presentación de unas estadísticas que, por supuesto, avalan que la gran mayoría de la población española apoya una ley que garantice el derecho de que quien quiera pueda acabar con su vida si éste es su deseo…
“CULTURA DE LA MUERTE”
En este escenario los católicos muchas veces no sabemos qué responder. Arrastrados por un relativismo general y por una “cultura de la muerte” acabamos dejando vía libre a los legisladores. No estamos, muchas veces, preparados para este debate (Evangelium Vitae, 64).
Desde la Delegación de Familia y Vida, reiteramos la necesidad de cuidar la vida humana desde su concepción hasta su final natural, hasta el momento de la muerte.
Los avances científicos (los trasplantes de órgano, las complejas intervenciones quirúrgicas, las unidades de cuidados intensivos, las nuevas terapias farmacológicas…) pueden prolongar la supervivencia pero también pueden provocar en ocasiones situaciones de “obstinación terapéutica” (antes llamado “encarnizamiento terapéutico”). Se pueden dar actuaciones fútiles que para nada mejoran la vida y pueden provocar situaciones de prolongación artificial de la misma.
EL DOLOR SIEMPRE SE AGRAVA CON LA SOLEDAD
Los profesionales sanitarios de los Cuidados Paliativos, que ayudan al paciente y a su familia a en este tramo final de la vida hasta la muerte, saben de la excepcionalidad de la petición de eutanasia.
Cuando el paciente pide “morir”, hay que descartar la presencia de unos síntomas o un sufrimiento emocional o espiritual que no han sido controlados por parte de unos profesionales preparados en este campo. También puede ser debido a la falta de un adecuado soporte familiar y comunitario. El dolor siempre se agrava con la soledad.
La eutanasia y el suicidio asistido pueden ser el reflejo de la ausencia de unos Cuidados Paliativos de calidad. En nuestro medio, estos Cuidados Paliativos siguen siendo escasos y mal repartidos. Así lo ha informado recientemente un documento del Defensor del Pueblo Andaluz (Morir en Andalucía. Dignidad y Derechos. Diciembre 2017).
“UNA SALIDA RÁPIDA”
En la sociedad del bienestar y de la inmediatez, la espera al fallecimiento durante días de un ser querido o ante situaciones de gran discapacidad, la primera reacción es buscar “una salida rápida” que muchas veces lleva a la petición de eutanasia (quitarle la vida a una persona que sufre y nos los pide reiteradamente).
Por eso es tan importante hoy, para todos los cristianos, releer y reflexionar sobre el sentido cristiano del sufrimiento humano, que en documentos como la Exhortación Salvifici Doloris de San Juan Pablo II, tan claro aparece.
Si Cristo ha venido a darnos vida, también lo ha sido para dar vida a esos momentos en que la vida es tan frágil y se apaga. Pedir ayuda a personas preparadas y a la comunidad cristiana para vivir el final, es necesario y urgente. De lo contrario, el debate sobre el final de la vida lo tendremos perdido. (1)
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Derecho a la vida y dignidad de la persona
“Todo individuo tiene derecho a la vida”, señala la Declaración Universal de los Derechos Humanos. El primero de ellos, por su carácter básico respecto a los restantes, es el derecho a la vida.
Respetar, defender y promover la vida es el primer deber ético del ser humano para consigo mismo y para con los demás; tiene una validez racional y universal propia. El respeto a la vida humana es uno de los ejes primarios sobre los que se ha desarrollado la conciencia ética de la sociedad. Al tratarse de un valor primario, el valor ético de la vida humana es captado sobre todo con la intuición.
El razonamiento sobre Etica médica no es algo meramente abstracto, porque tanto la Etica como la Medicina y la Enfermería tienen como destino al ser humano, y éste debe ser considerado en la plenitud de su valor. Etica profesional y derechos humanos están estrechamente vinculados.
La necesidad de saber quién es el ser humano para esclarecer el modo correcto de tratarle es incuestionable. Debido a su interioridad, el ser humano se encuentra en la cima de todos los demás seres de la Tierra; es el único que es persona, que es sujeto y no objeto, que ha de ser tratado como fin y no como medio, que tiene dignidad.
El ser humano tiene una dignidad que siempre ha de ser respetada, y está siempre presente y siempre igual en todos y cada uno de los hombres y mujeres: valorar quién se es y no qué se es.
Cuando se trata de poner de manifiesto las consecuencias éticas de las acciones biomédicas, la indagación antropológica debe centrarse en el carácter personal del ser humano y en su dignidad. La excelencia del hombre y de la mujer, el alto valor proporcionado de su ser, constituye el secreto para discernir lo permisible de lo censurable. El respeto y promoción de la persona, el carácter inviolable de su dignidad, son los límites infranqueables de la acción, la frontera insalvable de las técnicas aplicadas a la vida humana.
Los seres humanos tienen pues una idéntica y permanente dignidad personal; siempre y hasta su final, el ser humano ha de ser tratado y respetado como tal, como merece su dignidad, y, por tanto, reconociéndole los derechos personales.
En resumen, observamos que si no se admite la dignidad personal del ser humano y el valor de cada vida humana, desde su comienzo hasta la muerte natural, no habría una línea racional a través de la que se pueda defender y respetar al enfermo en situación terminal.
Se señalan cinco valores que fundamentan la ética de la atención al enfermo:
1. La dignidad de la persona y de su vida
2. El bien personal de la salud
3. El principio terapéutico o de beneficencia
4. La libertad/responsabilidad del enfermo y del médico o principio de autonomía
5. El valor de la solidaridad social o principio de justicia
Ahondando en lo anterior, podemos decir que la finalidad de la asistencia médica es la promoción de la vida y de la salud. La vida es el valor fundamental de la persona, en el que se fundan los demás valores personales y sociales del individuo. La salud es un bien inherente a la vida y a la persona, expresión cualitativa de ésta, y, junto a la vida física, forma parte de los bienes o valores «penúltimos» inherentes al bien último y definitivo de la persona. (2)
Mucho se están utilizando en nuestros días las palabras «muerte digna». Los pioneros de los cuidados paliativos evitan el término y en sus reflexiones sobre el enfermo en situación terminal, utilizan sencillamente la expresión «good death» y también «on dying well»; otros prefieren hablar de morir humanamente, morir con valores humanos («human worth») en vez de morir con dignidad. Es difícil hacer una traducción correcta de estas palabras. Quizá el concepto más adecuado sería el de morir sintiéndose persona.
La expresión «morir con dignidad» implica ciertamente que hay maneras más o menos dignas de morir. Si las peticiones en favor de una muerte digna están aumentando, es porque cada vez hay más gente que ve cómo otros mueren de un modo menos digno y temen que les ocurra lo mismo a ellos o a sus seres queridos.
Para afrontar la muerte con dignidad, se señalan los siguientes puntos:
1. Lo primero es saber que se está muriendo. De este modo el enfermo procurará resolver sus asuntos, tomar sus disposiciones, cumplir sus promesas o simplemente despedirse. La labor de comunicar al enfermo su situación es fundamentalmente del médico. La enfermera deberá, debido a su conocimiento y trato más directo con el enfermo, hacer saber al médico todos los datos que permitan dar más o menos información al paciente terminal.
2. Es necesario que el enfermo pueda seguir siendo, en cierto modo, agente, y no mero paciente. Por ello debe intervenir en las decisiones que se deban tomar sobre su enfermedad o sobre su persona. El paciente debe recibir verdadera información acerca de la decisiones y procedimientos que le afecten a él y a su bienestar y debe consentirlos antes de que se lleven a cabo.
3. Hay que preservar en la medida de lo posible la autonomía y autocontrol del paciente. La sensación de menor dignidad resulta de la excesiva dependencia y la pérdida de control de las funciones orgánicas. El personal sanitario debe, en la medida de sus posibilidades, mantener esta autonomía.
4. Deberá mantener en la medida de lo posible ciertas actividades y relaciones familiares, sociales y profesionales. Sentirse persona implica ser capaz de relacionarse. Si el enfermo nota que es dejado de lado, que se evitan sus preguntas, que no es tocado al saludarle, etc., notará que pierde dignidad, que no se siente persona. Una de las ventajas del sistema Hospice anglosajón es que facilita precisamente una mayor y libre interacción del enfermo con familiares, amigos, médicos, etc.
5. Se debe proteger la pérdida de la imagen corporal. Hay que evitar que el enfermo se sienta desfigurado o depauperado. En este sentido, los cuidados y atenciones del personal de enfermería serán básicos y requerirán una formación especializada.
6. El sentirse persona es a menudo mantenido por consideraciones trascendentes. Al enfermo se le debe facilitar el apoyo espiritual si lo desea. Las enfermeras deberán de prestar especial atención a las sugerencias que el enfermo pueda hacer en estos temas.
Del estudio antes citado acerca de las actitudes del personal sanitario ante el enfermo terminal, se dedujo que la mayoría asocian «morir con dignidad» a morir rodeado del cariño y apoyo de los seres queridos, eliminándose en lo posible los dolores y sufrimientos, de muerte natural, a su tiempo, sin manipulaciones médicas innecesarias, aceptando la muerte, con serenidad, con la asistencia médica precisa y el apoyo espiritual si se desea, según las propias creencias.
Los objetivos de la Medicina y la Enfermería son aliviar el sufrimiento (vivencia del dolor) y curar la enfermedad. Aliviar el sufrimiento pasa en ocasiones al primer plano, siendo éticamente obligatorio y justificado plenamente las actuaciones paliativas, que son válidas, satisfactorias y gratificantes si consiguen tal finalidad.
El médico que trata enfermos en situación terminal tiene obligación de estar bien entrenado en el manejo de los diversos niveles de analgesia y aplicar en cada caso el conveniente para la situación del enfermo. En caso de que no consiga un eficaz control del dolor o se requieran técnicas especializadas (neurocirugía, radioterapia, neuroanestesia, etc.) debe poner al enfermo en manos del especialista indicado en su caso.
Cuando el enfermo se encuentra moribundo y el objetivo sea conseguir el máximo control del dolor, se pueden utilizar pautas de sedación en las que exista la capacidad de despertar y llevar o seguir una conversación lúcida.
En términos generales existe la obligación ética de no privar de la conciencia de sí mismo sin verdadera necesidad. Sin embargo, cuando se pretende la supresión de la sensación dolorosa, si existen motivos serios y las circunstancias no imponen lo contrario, se puede evitar el dolor, aunque la narcosis lleve consigo una supresión o disminución de la conciencia.
Si de la aplicación de algún fármaco se siguiera un acortamiento de la vida como efecto no buscado, no habría tampoco inconveniente en administrarlo (por el principio ético del doble efecto o del voluntario indirecto, es lícito el acto médico que tiene dos efectos, uno bueno y otro no, y se realiza buscando el efecto positivo, existiendo un motivo grave y proporcionado, y no habiendo otros tratamientos, aunque de manera secundaria y no querida, se produzca un efecto negativo).
De todos modos, en la bibliografía especializada actual, no se cita ese efecto entre los adversos que se producen durante el uso prolongado de opiáceos.
Sin embargo, algunos autores anotan que por su efecto depresor del centro respiratorio, podrían facilitar la aparición de infecciones respiratorias. Por el contrario, otros autores señalan que globalmente la morfina alarga el tiempo de vida al paciente oncológico en la medida en que se ve libre del dolor, en mejor situación para descansar, dormir y comer y, generalmente, se siente y está más activo.
Cuidados mínimos y medidas de soporte
El enfermo en situación terminal sigue precisando de cuidados médicos y atención de enfermería. Las manifestaciones clínicas que requieren tratamientos y cuidados específicos durante la enfermedad terminal son muy variadas. Ciertamente, la administración de analgésicos, sedantes, antibióticos de uso común, transfusiones y oxigenoterapia, así como la colocación de sondas, drenajes y venopunción, son de uso corriente.
Los cuidados otorgados a un paciente en estado terminal no son aplicados como medios para preservar la vida, sino que se aplican en razón de una asistencia éticamente obligada.
Toda persona, con independencia de su salud o condición, tiene derecho a recibir unos cuidados mínimos, por el hecho de ser persona, si no se quiere menospreciar su dignidad. Los cuidados médicos, cuando excepcionalmente han de ser aplicados por técnicas especiales, pueden perder su carácter de obligatoriedad y convertirse en cuidados extraordinarios o desproporcionados.
En el caso de los pacientes en estado terminal hay algunos autores que señalan que la futura calidad de vida es la referencia que determina si a un paciente se le deben aplicar tratamientos o incluso esos cuidados mínimos. Si se adopta tal principio, la diferencia entre no cuidar a un paciente y eutanasia directa difícilmente podrá ser mantenida.
Se estima que los cuidados básicos o mínimos para mantener la vida humana son la hidratación y la alimentación.
De toda persona humana se espera moralmente que ayude a otro ser humano en situación de malestar. Un paciente terminal no es una excepción. El médico, la familia, los amigos, las enfermeras, los trabajadores sociales y otros individuos cercanos al paciente moribundo están obligados a proveer ayuda o soporte incluyendo cuidado psicosocial y emocional hasta el final. La alimentación e hidratación son parte y parcela de ese cuidado que no se distingue del acompañar, hablar, cantar, leer o simplemente escuchar al paciente moribundo. Hay veces en las que la específica terapia médico-quirúrgica no está indicada por más tiempo como apropiada o deseable para un paciente terminal. En ninguna ocasión, sin embargo pueden abandonarse las medidas de soporte general acelerándose por lo tanto la muerte del paciente.
En nuestra opinión, la hidratación por sonda nasogástrica o por vía endovenosa (sin referirnos a la vía oral) es habitualmente beneficiosa para un enfermo terminal. En primer lugar, ayudan a mantener ciertas funciones que en un estado de alteración del equilibrio hidroelectrolítico no se conservarían. Nos referimos, por ejemplo, a la función renal o al estado de alerta mental. En ambos casos es indudable que contribuyen al bienestar del paciente.
También contribuyen a aliviar ciertos síntomas que causan malestar al paciente (dificultad para eliminar secreciones bronquiales, sed o complicaciones provocadas por sequedad de mucosas, por ejemplo).
En último lugar, es indudable que colaboran y ayudan psicológicamente evitando que el paciente se sienta abandonado. Reflejan cierto grado de preocupación por parte del personal sanitario, que el enfermo percibe.
Sin embargo en el caso del paciente en estado agónico -que habitualmente es incapaz-, se producen alteraciones fisiológicas que hacen difícil el equilibrio electrolítico, por lo que la hidratación por cualquiera de las vías no aportará beneficios y se convertirá en un cuidado extraordinario, tal vez solamente justificable para que la familia no considere que existe un abandono del moribundo.
En el caso del paciente en estado vegetativo permanente (EVP) por lesión cerebral, la situación es muy distinta, pues no se trata de un paciente terminal en el sentido anteriormente definido, aunque sea incapaz. En este caso la hidratación por sonda o por vía endovenosa otorgará los beneficios antes señalados y las cargas para el paciente y el personal sanitario serán mínimas, por lo que podemos considerarlo siempre un cuidado básico o mínimo en todos los casos.
Respecto a la alimentación es preciso matizar algo más. Se puede considerar la alimentación como un cuidado mínimo, pero no necesariamente de cualquier modo.
Sería un cuidado ordinario alimentar por sonda nasogástrica y si se espera una supervivencia razonable podría también incluirse la alimentación por gastrostomía. Sin embargo la alimentación parenteral de hidratos de carbono, lípidos y proteínas, habitualmente se puede considerar como un cuidado extraordinario, pues plantea mayores problemas de aplicación, su costo es elevado, el paciente ha de estar hospitalizado, debe ser controlada por personal médico y no está exenta de riesgo.
En los pacientes en estado agónico no es obligada la alimentación. En los pacientes en EVP la alimentación por sonda o gastrostomía se considera cuidado ordinario, y, por vía endovenosa, extraordinario.
La obligatoriedad o no de estos cuidados, según sean o no ordinarios, recae tanto sobre la familia como sobre el personal sanitario que atiende a esos pacientes.
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(1) SALVADOR ALEGRE
Fuente: siempreadelante.org
(2) Javier Vega G.
Fuente: Bioeticacs.org